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Prénom :

Sexe :

Statut :

Numéro de membre :

Date d'expiration :

Adresse :

Ville :

Province :

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Code postal:

Quartier :

Courriel:

Date de naissance:

Tél Bur.: #

Cel.:

N° Carte Loisir:

Tél Dom.:

Tél. d'urgence:

- 18 ans

NAS:

Rang :

N° d’ass. maladie:

Date d’expiration:

Note (-18) :

Contact
Nom :		Prénom :
Tel :		Lien de parenté:

Mère
Nom:		Prénom:
Tél Dom.:		Cel. :
Tél Bur.:	#	Paget:
NAS:		Relevé 24 />

Père
Nom:		Prénom:
Tel Dom.:		Cel:
Tél Bur.:	#	Paget:
NAS:		Relevé 24 />

Note :	<?php echo $NoteG; ?>	Pays d'origine :
Note :	<?php echo $NoteG; ?>	Date d'entrée
Note santé :	<?php echo $NoteSante; ?>	Langues parlées :
	<?php echo $NoteSante; ?>	Référé par :
Antécédents judiciaires :	<?php echo $Judiciaires; ?>	Profession :
Antécédents judiciaires :	<?php echo $Judiciaires; ?>	État civil :
		Niveau de scolarité :

Bénévole

Secteur :		Références :
Nombre d’heures :		Identification :
	<?php echo $Horaire; ?>	Date début :
Horaire :		Date de fin :
		École fréquentée :
Champs d’intérêt:	<?php echo $ChampInteret; ?>	Compétence :	<?php echo $Competence; ?>
	Signature de protocole d'entente sur vérification des antécédents judiciaires

Employé

Poste:		Statut d'employé :
Compétence :		Secteur :
Champs d’intérêt:	<?php echo $ChampInteretE; ?>	Horaire :	<?php echo $HoraireE; ?>
	<?php echo $ChampInteretE; ?>	Horaire :	<?php echo $HoraireE; ?>
Salaire :

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